Аспирин снижает госпитальную летальность от СОVID? Обнадёживает, но пока не доказано...URL записиПожалуй, это одна из наиболее интригующих новостей последних дней, касающихся COVID-19. Соответствующая статья принята к печати в журнале Anesthesia & Analgesial и её препринт доступен здесь: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Abstract/9000/Aspirin_Use_is_Associated_with_Decreased.95423.aspx
Журнал этот авторитетен в свой области (4е место по импакт-фактору среди 31 научныго журнала по той же тематике), но с JAMA, не говоря уже о NEJM и Lancet его не сравнить. Несколько странно, что подобная статья была направлена именно в этот журнал. Но, в конце концов, данные важнее того, где они опубликованы. А данные, и то, как проводился их анализ, в этой статье описано достаточно подробно.
читать дальшеЕсли не вдаваться в детали, но основной результат можно описать так: летальность госпитализированных больных COVID-19 у тех, кто принимал аспирин на 47% ниже, чем у тех, кто аспирин не принимал. Сама по себе новость обнадёживающая и интригующая. Дай Бог, чтобы это подтвердилось! Наверняка в таком или сходном виде она попадёт в заголовки СМИ и это не будет неправдой. Но это только часть правды. В очередной раз стоит вспомнить, что бес кроется в деталях... Поэтому «пройдусь» по деталям, и постараюсь пояснить почему, «пока не доказано...».
Начнём с первичных данных. Они были «добыты» из электронных историй болезни пациентов, госпитализированных с подтверждённым диагнозом COVID-19, в период с марта по июль в 4 больницах в Балтиморе и окрестностях (США). Всего в эту выборку попали истории болезни 412 пациентов. Из них 98 получали аспирин, а 314 нет. «Получали аспирин» звучит расплывчато. Но что это значит, в статье чётко определено. Пациенты в группе «аспирин+» либо принимали его до болезни для профилактики тромбоза (в «кардио» дозе – 81мг) минимум 7 дней до госпитализации, либо начинали принимать аспирин не позднее первых 24 часов госпитализации (по назначению лечащего врача). Влияние приёма аспирина оценивалось по 3-м исходам (попадание в отделение интенсивной терапии, инвазивная ИВЛ, смерть). Частоты этих исходов в группах аспирин+ и аспирин- были следующими (округлено до целых %):
читать дальше
Как видите сравнение «сырых» данных разницы в летальности не обнаружило. Но далее к обработке данных подключаются биостатистики. Их задача «очистить» анализ от некоторых очевидных предвзятостей – несбалансированности сравниваемых групп по целому ряду значимых параметров (возраст, пол, раса, индекс массы тела, гипертония, коронарная болезнь, диабет, заболевания почек и печени). Говоря просто, их задача состояла в том, чтобы, насколько это возможно, «апельсины сравнивались бы с апельсинами, а не с яблоками». Для этого использовался стандартный для такого рода анализа инструмент, который называется «Cox-proportional hazards model». Этот инструмент работает эффективно, если выборки достаточно большие. К сожалению, в этом случае, размер выборок, хотя и позволял применение данного статистического подхода (с оговорками), но оптимальным не был. Тем не менее, влияние на конечный результат большей части независимых переменных, было возможным исключить. На выходе модели получают показатель, которые называется Hazard Ration (HR). Если HR равно 1 разницы между сравниваемыми группами нет; если HR меньше 1 то «счёт в пользу аспирина», если больше – наоборот. Скорректированные результаты приведены на рисунке (взят из статьи):
ICU – отделение интенсивной терапии; Mechanical Ventilation – инвазивная ИВЛ; In-hospital mortality – госпитальная летальность.
Как видно из рисунка, по всем трём исходам разница между группами «в пользу аспирина» и во всех сравнениях она статистически значима. Обратите внимание, что в зону «HR меньше 1» попадают не только средние значения, но и границы 95% доверительного интервала, ближайшие к 1 (справа это горизонтальные чёрные отрезки, слева – численные значения). Уровень статистической значимости по наиболее важному исходу – летальность – был наименьшим (р = 0,02). Это было ожидаемо - ведь анализ «сырых» данных разницы в проценте летальности не выявил. При интерпретации средних величин важно учитывать доверительный интервал (ДИ или CI). В случае снижения смертности (численно это «1 минус HR»), ДИ этой величины находится в диапазоне от 10% до 70%. Иными словами среднее снижение летальности равно 47%, но, исходя из данных заложенных в модель, эта величина может варьировать от 10% до 70% (с 95% вероятностью). В свете этих деталей «снижение смертности на 47%» не выглядит так уж впечатляюще. Не так ли?
Но это не всё и, даже, не главное. Дело в том, что исследования такого типа (они называются «наблюдательными») не принимаются в качестве доказательства существования клинического эффекта. В лучшем случае, это основание для надежды. Что же считается убедительным доказательством? Только рандомизированное клиническое испытание с контролем. Последний желательно должен быть двойным слепым, но это не догма. Есть такие исходы, которые, не зависят от «ослеплённости» клинического испытания, например, смерть. Если бы всё то же самое, что сделано в этой работе, было бы проделано с группами, сформированными по принципам рэндомизированного контролируемого клинического испытания, то результаты были бы намного более убедительными.
Возможно, некоторым читателям все эти «тонкости» покажутся скучными и «схоластическими». Должен сказать, что они не будут одиноки. Противников у доказательной медицины достаточно и в медицинской среде. Но доказательная медицина и не претендует на то, чтобы дать ответы на все вопросы, возникающие в клинической практике. Однако в решении вопроса о клинической эффективности того или иного метода лечения или профилактики, альтернативы адекватно контролируемым клиническим испытаниям нет. И чем шире распространится понимание этого, тем лучше, на мой взгляд. Собственно поэтому я и написал этот пост. Он не только и не столько об аспирине... Хотя, конечно, аспирин препарат замечательный. Мало того, что это «старейшина» корпуса лекарственных химиопрепаратов (это первое синтетическое лекарство, которое стали производить промышленно), но он преподносил и продолжает преподносить сюрпризы. И стоит недорого...
(с) Проф_АФВ
источник - prof_afv
[9 ссылок 64 комментариев 5000 посещений]
читать полный текст со всеми комментариями
26.10.2020 в 15:01
Пишет topbot:Аспирин снижает госпитальную летальность от СОVID? Обнадёживает, но пока не доказано...URL записиПожалуй, это одна из наиболее интригующих новостей последних дней, касающихся COVID-19. Соответствующая статья принята к печати в журнале Anesthesia & Analgesial и её препринт доступен здесь: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Abstract/9000/Aspirin_Use_is_Associated_with_Decreased.95423.aspx
Журнал этот авторитетен в свой области (4е место по импакт-фактору среди 31 научныго журнала по той же тематике), но с JAMA, не говоря уже о NEJM и Lancet его не сравнить. Несколько странно, что подобная статья была направлена именно в этот журнал. Но, в конце концов, данные важнее того, где они опубликованы. А данные, и то, как проводился их анализ, в этой статье описано достаточно подробно.
читать дальше